L’ASBL PACT cherche un-e case manager

Le case management consiste en une gestion et une coordination de l’ensemble des soins médicaux, paramédicaux, psychologiques, de bien-être nécessaires pour répondre aux besoins et souhaits des personnes atteintes de maladie chronique.

Description de l’ASBL

Les projets pilotes soins intégrés PSI – en faveur des malades chroniques ont pour but de faciliter la prise en charge des personnes atteintes d’affections chroniques en renforçant des collaborations structurées entre les intervenants des secteurs du soins, de la santé et socio-culturel, ainsi qu’entre les différentes lignes de soins (www.integreo.be).

L’ASBL PACT a été créée en avril 2019 afin d’implémenter le plan d’actions au départ des entités de La Louvière- Binche- Morlanwelz. L’association est pluraliste et composée des membres suivants : hôpitaux, cercle local de médecin générale, union et coopérative des pharmaciens, services d’aide au domicile, entités locales, mutuelles, services de promotion de la santé, associations de patients et d’aidant-proches.

Profil et expérience

Diplôme en soins infirmiers (la spécialisation en santé communautaire est un plus) /diplôme médical

Expérience probante du domicile / une connaissance des intervenants de première ligne de soins de 3 ans et dans la région

Fonction

Accompagner les patients dans l’organisation des soins

  • Centraliser et personnaliser la prise en charge du patient, être la personne de contact afin d’assurer un suivi coordonné du patient, sur le plan physique, de sa maladie, mais aussi de son vécu de la maladie, et de son bien-être psycho-social ; intervenir aux moments critiques
  • Au niveau des soins transmuraux – entrée et sortie d’hospitalisations en fournissant au patient et aux prestataires une organisation qui garantisse un passage fluide entre les différentes structures (hôpital, domicile, convalescence, …).

Objectifs

Lorsque la coordination des soins et de l’aide à domicile1 ne suffit pas et que la personne et son aidant proche ne reçoivent pas tous les soins et le soutien dont ils ont besoin dans l’une ou plusieurs des situations suivantes comme une perte d’autonomie décisionnelle du bénéficiaire et de son aidant proche , des difficultés dans la prise en charge de soins – ex : schéma de médication, compliance du patient, épuisement de l’aidant proche, non-respect du projet de soins du patient.

L’objectif du case management est de rétablir et de stabiliser la situation de soins du patient de façon

  • pouvoir revenir à un processus de soins et de bien-être de qualité. Le case manager complète le réseau en place en assurant des missions qui ne sont pas prises en charge par les différents prestataires et ce en vue
  • D’éviter des hospitalisations non prévues ou un recours répété aux urgences

De préparer les hospitalisations nécessaires en s’assurant de la bonne communication entre la première ligne et les services hospitaliers, d’éviter les complications qui peuvent surgir lors des sorties d’hospitalisation en s’assurant du suivi structuré au niveau de la première ligne (Médecin traitant, pharmacien de référence, infirmier du domicile et autres services)

  • D’accompagner le maintien au domicile avec l’équipe soignante,
  • D’avoir une fonction support en cas de crise aigue

Tâches

Il s’agit d’un support ou d’un conseil à la fois en collaboration avec le patient et en collaboration avec les prestataires de soins et sociaux. Au vu des mesures COVID, ceci peut se faire en téléconsultation.

  • Etablir avec les services un profil de patients et services, ainsi qu’une liste à jour des patients prioritaires sur base de critères établis et partagés
  • Réaliser l’intégration des soins
  • Assurer une fonction support à tout prestataire pour les soins transmuraux, en fonction des critères partagés en vue du bon suivi du plan de soins tel que le schéma de médication (avant et après l’hospitalisation), les prescriptions correctes en prenant contacts entre les prestataires hôpital/domicile pour s’en assurer. Il vérifie que tout le matériel soit bien prescrit (pansements, médicaments, incontinence, …)
  • Prendre contact pro-activement avec les patients sur demande des prestataires
  • Répondre à la demande de patients orientés par un prestataire ou service (service des urgences, services unités covid, service social, médecin généraliste, pharmacien, infirmier, CPAS …)
  • Constituer une équipe et la répertorier via un support que le patient a sur lui
  • Constituer un canevas décisionnel / check list permet de vérifier si les contacts ont bien été réalisés et l’accès aux traitements recommandés ;
  • Compléter le carnet de bord avec les infos au domicile du patient
  • Publier sur le RSW
  • Faire appel aux centres de coordination et faciliter la réalisation du bilan global
  • Respecter le libre choix du patient quant à son prestataire de soins, son pharmacien de référence et son centre de coordination.

Avec la coordination générale :

  • Communication/ conception des supports (check list, critères patient, suivi évaluation)
  • Prendre part aux moments de concertation, de formation, d’intervision multidisplinaire
  • Supporter et coordoner les formations des professionnels (CMP, Elearning, Belraï, ..)
  • La fonction est susceptible d’évoluer en fonction de l’avancement du projet.

Compétences et savoir-faire

  • Connaître les recommandations de bonnes pratiques pour les pathologies les plus courantes de la population-cible (insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance respiratoire, BPCO, dépression, Alzheimer, Parkinson,…) ;
  • Connaitre l’offre de soins, d’aide et de bien-être dans la région
  • Connaître les échelles de soins les plus courantes, utiles pour la population-cible ;
  • Connaissances en éducation thérapeutique pour une bonne compréhension du patient, et l’empowerment
  • Utiliser les nouvelles technologies de l’information et de la communication (Réseau Santé Wallon, objets de santé connectés, vidéo conférence,…) ;
  • Documenter adéquatement les observations, les interventions et les motivations des interventions qui concernent les soins en partenariat avec l’équipe de soins ;
  • Evaluer les soins (évaluation continue de la santé/des soins) : Réaliser ou faciliter une évaluation médicale globale standardisée à l’aide d’outils adéquats ;
  • Faciliter l’élaboration d’un plan de soins interdisciplinaires incluant le patient et son aidant-proche lorsque les acteurs de la 1ère ligne sont au bout de leur possibilités d’actions ;

Comportements et savoir-être

  • Esprit de collaboration
  • Capacité d’adaptation relationnelle et négociation
  • Flexibilité et adaptation dans des situations complexes
  • Facilitateur
  • Autonomie de travail et capacité d’initiative et de créativité
  • Adaptation à un cadre de travail en construction
  • Gestion du stress – flexibilité horaire
  • Savoir définir les limites, être objectif
  • Susciter la confiance des bénéficiaire, empathie

Modalités de sélection

La sélection se fera sur base d’un CV et d’une lettre de motivation. Vous serez invité pour un entretien TEAMS avec la coordinatrice générale qui rapporte au comité de sélection, composé de membres mandatés par le conseil d’administration de l’ASBL.

Cadre

Le-La case manager collabore et fait appel à l’ensemble des partenaires membres de l’asbl PACT et leurs réseaux associés (RLM, OST, …) en concertation avec les services des hôpitaux du territoire. En période COVID, il s’agit d’un travail en téléconsultation et téléconférence avec les partenaires en suivant les recommandations prescrites.

Le-La case manager travaille sous la supervision de la coordination générale du Pact, et de la déléguée à la gestion journalière.

Conditions d’engagement

 

  • Temps plein / selon la disponibilité il est possible de commencer par un mi-temps
  • Horaire : en journée et en semaine. Selon les nécessités du projet, la fonction pourrait impliquer une flexibilité horaire et des prestations de weekend le cas échéant. Ces prestations sont au prorata du régime de travail ;
  • Contrat CDI ;
  • Lieu de travail : en télétravail, dans les locaux des partenaires sur les trois communes, ainsi que des réunions en région du centre
  • Engagement immédiat après sélection

Cette fonction vous intéresse ? Vous correspondez au profil recherché ?

Envoyez votre candidature (CV, lettre de motivation) par mail : araedema@chu-tivoli.be à l’attention de monsieur Valéry Goblet (Président de l’ASBL PACT).

Pour toute question concernant la fonction : Anne-Françoise RAEDEMAEKER, coordinatrice du projet PACT, 0473/666609.